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Echanger et partager des expériences – aux groupes d'échange

Veuillez répondre aux questions suivantes:

Je suis personnellement touché(e).

L’un(e) de mes proches est touché(e).

Nous sommes les parents ou je suis responsable de l’éducation d’un enfant touché.

Quelle(s) allergie(s) / intolérance(s) présentez-vous ou présente votre enfant / proche?

Allergie aux acariens de la poussière de maison

Allergie pollinique (rhume des foins)

Allergie aux animaux (chien, chat, cheval, etc.)

Allergie aux venins d’insectes (abeille, guêpe, etc.)

Allergie au latex

Allergie médicamenteuse

Angio-œdème

Asthme

Eczéma atopique

Urticaire

Allergies de contact (nickel, composants cosmétiques, etc.)

Autres

Allergies / intolérances alimentaires

Arachide

Noix

Fruits

Légumes

Herbes aromatiques ou épices

Lait

Œufs de poule

Soja

Lupin

Céréales

Poissons, crustacés, mollusques

Additifs

Maladie cœliaque

Intolérance au lactose

Autres intolérances alimentaires

Remarques

Réaction anaphylactique: risque ou antécédents de réaction avec un choc allergique?

Description

Quel est le temps de trajet maximal possible pour vous?

Jusqu’à 15 minutes

20 à 45 minutes

Une heure

Sans importance

A quelle fréquence les réunions devraient-elles se dérouler?

Une fois par semaine

Toutes les deux semaines

Une fois par mois

Deux à quatre fois par an

Avez-vous déjà participé à un groupe d’échange ou d’entraide?

Oui Non

Participez-vous actuellement à un groupe d’échange ou d’entraide?

Oui Non

Si oui, quel est le thème de celui-ci?

Titre

Madame Monsieur

Nom

Prénom

Date de naissance (jj.mm.aaaa)

Si vous remplissez le formulaire pour votre enfant, n’oubliez pas d’indiquer son sexe, son nom, son prénom et sa date de naissance dans les cases suivantes. Merci.

Sexe

féminin masculin

Nom enfant

Prénom enfant

Date de naissance (jj.mm.aaaa)

Langue

Adresse

NPA / lieu

Téléphone

Tél. portable

E-Mail

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Avec le soutien du

Fonds eczéma atopique Brunello Wüthrich