aha! Allergiezentrum Schweiz - Anmeldung zur Teilnahme in Selbsthilfegruppe

Bitte beantworten Sie folgende Fragen:

Wer ist betroffen?

Ich selber

Angehörige / r

Unser Kind

Vorhandene Allergie / n?

Pollenallergie (Heuschnupfen)

Nahrungsmittelallergie

Nahrungsmittelintoleranz

Mastozytose

Andere Allergie

Asthma

Atopisches Ekzem/Neurodermitis

Urtikaria

Immundefekte

Ich möchte einer Gruppe beitreten

Ich habe Interesse einer Gruppe beizutreten oder eine neue Gruppe aufzubauen und möchte von folgendem regionalem Selbsthilfezentrum kontaktiert werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an das ausgewählte regionale Selbsthilfezentrum weitergeleitet werden.

Auswahl regionales Selbsthilfezentrum

Alle Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

Anrede

Frau

Herr

Neutrale Anrede

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Adresse (...strasse, nicht ...str.)

Falls Sie Eltern bzw. Erziehungsverantwortliche / r eines betroffenen Kindes sind, füllen Sie bitte folgende Felder aus. Bitte Adresse nur angeben, wenn der Wohnsitz nicht der gleiche ist.

Kind

weiblich

männlich

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Adresse (bitte ...strasse)

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärungen gelesen und bin einverstanden.

Anmeldung zur Teilnahme in Selbsthilfegruppe

Kind

Dieses Angebot wird unterstützt vom:

aha!newsletter