Formulaire d’inscription

A l’intention des personnes atteintes d’allergie ou d’asthme ainsi qu’à leurs proches et à toute personne intéressée

Cours 1  mardi 12 mars 2013
Cours 2 mardi 14 mai 2013
Cours 3 mardi 17 septembre 2013
Cours 4 mardi 12 novembre 2013
Heures 19h30 – 21h00
Lieu Cabinet médical, Dr méd. D. Olgiati-Des Gouttes, place de la Gare 11, (Dans l'immeuble de la Gare, 1er étage), à Delémont, tél. 032 423 51 51


Des médecins spécialistes en allergologie et pneumologie avec une assistante médicale spécialisée répondront à vos questions. Ces séances d’information sont gratuites.

Cela vous intéresse-t-il ? Veuillez remplir le talon-réponse, une confirmation vous parviendra par la suite.

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       à une séance ultérieure dont les dates me seront communiquées
 
Quelle est la personne concernée par l’allergie et/ou l’asthme?
moi-même      mon enfant       autre
De quoi cette personne est-elle atteinte?
 d'asthme        d'eczéma           de rhume ou rhume des foins
D'autres allergies ?
oui
Laquelle?
Voici les principales questions auxquelles j’aimerais avoir réponse

 

*Titre   Madame   Monsieur
*Nom  
*Prénom  
*Date de naissance
(jj.mm.aaaa)		  
*Langue  
*Adresse  
*NPA  
*Lieu  
*Téléphone  
*E-Mail  
*Disponible  
     

*A remplir obligatoirement

 
En cas d'empêchement, veuillez avertir le cabinet médical au moins 24 heures avant la date de la séance, au téléphone 032 423 51 51.

 

 

aha!infoline 031 359 90 50
    • aha! Centre d'Allergie Suisse
      Scheibenstrasse 20, 3014 Berne

      Tél. 031 359 90 00
      info@aha.ch
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